El sistema compensa con generosidad a quienes viven con enfermedades crónicas, pero hace poco por ajustar los pagos frente a condiciones costosas como el cáncer.
El Congreso de Estados Unidos tiene entre manos un dilema que podría costarle miles de millones a los contribuyentes: los sobrepagos en Medicare Advantage (MA), el programa de seguros privados que se ha convertido en la joya del sistema de salud para adultos mayores. En audiencias recientes, legisladores y expertos coincidieron en que las aseguradoras han aprendido a “exprimir” el modelo de pagos, inflando los reembolsos mediante prácticas que, si bien legales, distorsionan el espíritu del programa.
La alarma ya llegó a los reguladores. La agencia federal que administra Medicare anunció auditorías anuales para cada plan, mientras que el Departamento de Justicia investiga a UnitedHealth Group, el gigante del sector, por esquemas que habrían generado cobros indebidos. En el trasfondo, el debate no es solo sobre abusos individuales, sino sobre un sistema de pagos tan complejo que parece invitar a ser manipulado.
El corazón del problema está en el llamado “ajuste de riesgo”: un mecanismo que intenta calcular cuánto costará cada paciente según sus diagnósticos. En teoría, debería equilibrar las cuentas; en la práctica, incentiva a las aseguradoras a reportar la mayor cantidad de códigos médicos posibles, desde diabetes hasta depresión, lo que infla la gravedad aparente de los pacientes de MA. El resultado: estos planes parecen atender a enfermos más graves de lo que en realidad son, mientras que los pacientes de Medicare tradicional quedan subregistrados como más sanos.
La distorsión no es menor. Mientras el sistema compensa con generosidad a quienes viven con enfermedades crónicas, como hipertensión o diabetes, hace poco por ajustar los pagos frente a condiciones agudas y costosas como el cáncer. El modelo, así, es a la vez injusto e ineficiente.
Expertos sugieren una salida pragmática: dividir el mecanismo en dos. Primero, establecer pagos prospectivos basados en variables simples y confiables, edad, sexo, lugar de residencia, si el paciente vive en una institución. Y segundo, crear un fondo de compensación retroactivo donde los planes en cada región ajusten cuentas: quienes tengan más pacientes costosos recibirían recursos de aquellos con poblaciones más baratas. En otras palabras, redistribuir de manera transparente en vez de apostar a diagnósticos inflados.
El cambio no solo cerraría la puerta a la manipulación, también reduciría el gasto público innecesario. En un programa que cubre a casi la mitad de los adultos mayores del país, el margen de error se mide en miles de millones. Reformar el sistema no es solo una cuestión técnica: es, en esencia, una medida de justicia para los contribuyentes y de sostenibilidad para uno de los pilares del Estado de bienestar estadounidense.
